Gemba Yürüyüşü (Safety Walk) Nasıl Etkili Hâle Gelir?

Yürüyüş sonunda yalnızca fotoğraflar ve uzun bir uygunsuzluk listesi kalıyorsa yönetim sahayı gezmiş, fakat sistemi öğrenmemiş demektir. Çalışanlar aynı sorunu tekrar anlatıyor, riskler sürekli erteleniyor veya her tespit “daha dikkatli olun” talimatıyla kapatılıyorsa saha yürüyüşü zamanla güven oluşturmak yerine güvensizlik üretir.

Gemba ve safety walk nedir?

Gemba, Japoncada işin gerçekten yapıldığı yeri ifade eder. Üretimde makine başı, inşaatta şantiye, hastanede klinik, lojistikte yükleme alanı, ofis işlerinde ise iş akışının yürütüldüğü fiziksel veya dijital ortam gembadır.

Lean Enterprise Institute yaklaşımında Gemba yürüyüşünün temel mantığı; gerçek işi yerinde gözlemlemek, durumu anlamaya yönelik sorular sormak ve işi yapan insana saygı göstermektir. Lean yönetim literatüründe bu yaklaşım “Go see, ask why, show respect”; yani “git ve gör, nedenini sor, saygı göster” ilkeleriyle ifade edilir.

Safety walk ise bu yaklaşımın iş sağlığı ve güvenliğine odaklanmış biçimidir. Yönetim; işin planlandığı şekli değil, fiilen nasıl yürütüldüğünü gözlemler. Çalışanlara neyin risk yarattığını, güvenli çalışmayı neyin zorlaştırdığını ve hangi kontrolün kâğıt üzerinde kalıp sahada işlemediğini sorar.

Yönetimin sahada görünmesi neden tek başına yeterli değildir?

Saha ziyareti çoğu kurumda iyi niyetle başlar; ancak kısa sürede törensel bir faaliyete dönüşebilir. Yöneticiler hep aynı güzergâhı ve gündüz vardiyasını gezer, önceden hazırlanmış alanlara bakar, birkaç kişisel koruyucu donanım eksikliği bulur ve toplantıyı tamamlar. Bu durumda sistemin ürettiği temel riskler görünmeden kalır.

Bu tehlikeyi destekleyen önemli bir araştırma, Tucker ve Singer’ın hastanelerde yürüttüğü 18 aylık randomize saha çalışmasıdır. Çalışmada 56 çalışma alanını kapsayan “management-by-walking-around” programının ortalama performans üzerinde olumsuz etki gösterdiği bulunmuştur.

Araştırmacılar, yönetici varlığının ancak aktif problem çözmeyi mümkün kıldığında yararlı hâle geldiği sonucuna ulaşmıştır. Daha kolay çözülebilen sorunların önceliklendirilmesi ve tespitlerin sonuçlandırılmasından üst yöneticilerin sorumlu tutulması daha iyi sonuçlarla ilişkili bulunmuştur (Tucker ve Singer, 2015).

Anlamlı bir saha yürüyüşünün beş temel şartı

1. Yürüyüşün amacı önceden belirlenmelidir

“Bakalım ne bulacağız” yaklaşımı yerine her yürüyüşün açık bir öğrenme sorusu olmalıdır.

Örneğin:

• Araç-yaya ayrımı yoğun saatlerde gerçekten çalışıyor mu?
• Bakım ekibi enerji izolasyonunu iş baskısı altında nasıl uyguluyor?
• Gece vardiyasında gözetim, aydınlatma ve acil durum imkânları yeterli mi?
• Taşeron çalışanlar değişen saha koşullarından zamanında haberdar oluyor mu?
• Üretim hedefi ile güvenli çalışma yöntemi arasında çatışma oluşuyor mu?

Amaç, yalnızca bir alanı dolaşmak değil; belirli bir riskin, iş adımının veya kontrol tedbirinin sahadaki gerçek durumunu anlamaktır.

OSHA da tehlike belirleme sürecinin periyodik saha incelemelerini, çalışan katılımını, ramak kala kayıtlarını, rutin olmayan işleri ve değişen koşulları birlikte ele almasını önermektedir.

2. Çalışan konuşmalı, yönetici dinlemelidir

İşi her gün yapan çalışan; geçici çözümleri, arıza tekrarlarını, prosedürün uygulanamadığı noktaları ve üretim baskısının oluşturduğu kestirme yolları çoğu zaman yöneticiden önce görür.

Bu nedenle çalışan, yürüyüşün “incelenen kişisi” değil, riskin anlaşılmasında bilgi ortağı olmalıdır.

6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu’nun 18’inci maddesi; çalışanlara iş sağlığı ve güvenliği konularında görüş bildirme, teklif getirme ve görüşmelere katılma imkânı sağlanmasını öngörür. Kanunun 4’üncü maddesi ise alınan tedbirlerin izlenmesi, denetlenmesi ve uygunsuzlukların giderilmesi sorumluluğunu işverene verir.

İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği de risk değerlendirme ekibine çalışan temsilcilerini, destek elemanlarını ve işyerindeki çalışmalar ile riskler konusunda bilgi sahibi çalışanları dâhil eder.

ISO 45001 de liderlik, çalışanların danışma ve katılımı, tehlikelerin belirlenmesi ve sürekli iyileştirmeyi iş sağlığı ve güvenliği yönetim sisteminin temel unsurları arasında ele alır.

Dolayısıyla çalışan katılımı, yöneticinin nezaketen soru sorması değil; etkili yönetim sisteminin ve Türkiye’deki yasal çerçevenin bir parçasıdır.

3. Konuşma cezalandırma korkusundan arındırılmalıdır

Bir yönetici “Burada kim hata yaptı?” diye başladığında çalışanlar sistemi değil, kendilerini korumaya yönelir.

Daha güçlü soru şudur:

Yürüyüşün başında kısa ve açık bir güvence verilmelidir: Amaç kişiyi suçlamak değil; işi, riski ve kontrol sistemini anlamaktır.

Ancak bu ilke, ciddi ve yakın tehlikeye müdahale edilmeyeceği anlamına gelmez. Hayati risk görüldüğünde iş güvenli biçimde durdurulmalı, alan korunmalı ve geçici kontrol sağlanmalıdır.

Sonrasında yalnızca son davranışa değil; ekipman tasarımı, bakım eksikliği, iş planı, personel sayısı, eğitim, vardiya düzeni, hedef baskısı ve gözetim gibi sistemi oluşturan koşullara bakılmalıdır.

OSHA’nın çalışan katılımına ilişkin rehberi de çalışanların kaygılarını misilleme korkusu olmadan bildirebilmesini, bildirime hızla karşılık verilmesini ve yapılan işlemler hakkında düzenli geri bildirim verilmesini etkili programın şartları arasında göstermektedir.

4. Her tespit bir karar ve sorumluyla eşleşmelidir

Anlamlı bir yürüyüşte her bulgu için aynı gün şu sorular cevaplanmalıdır:

1. Tehlike nedir ve kimler maruz kalabilir?
2. Risk acil müdahale gerektiriyor mu?
3. Kalıcı çözüm bulunana kadar hangi geçici kontrol uygulanacak?
4. Sorunun muhtemel sistem nedeni nedir?
5. Kalıcı tedbirin sahibi kimdir?
6. Tamamlanma tarihi nedir?
7. Uygulamanın etkili olduğu kim tarafından, nasıl doğrulanacaktır?
8. Sonuç çalışanlara ne zaman bildirilecektir?

Sorumluluğun sürekli iş güvenliği uzmanına verilmesi doğru değildir. Uzman rehberlik eder ve süreci izler; fakat mühendislik değişikliğinin, bakım bütçesinin, satın alma kararının, üretim planının veya personel ihtiyacının sahibi ilgili yönetim fonksiyonudur.

Yönetimin saha yürüyüşündeki temel rolü de tam burada ortaya çıkar: yetki ve kaynağı riskin çözümüyle buluşturmak.

5. Düzeltme değil, kontrolün etkinliği doğrulanmalıdır

Bir korkuluğun takılması, eğitimin verilmesi veya talimatın yayımlanması dosyanın kapatılması için tek başına yeterli değildir.

Yeni kontrolün riski gerçekten azalttığı gözlem, ölçüm, çalışan görüşü veya performans verisiyle doğrulanmalıdır. Kontrol yeni bir tehlike oluşturmuşsa ya da çalışanlar işi sürdürebilmek için kontrolü devre dışı bırakıyorsa faaliyet “tamamlandı” sayılamaz.

HSE, saha incelemelerinden sonra alınan kararların gerekçesinin çalışan temsilcilerine açıklanmasını, gerektiğinde tekrar inceleme yapılabilmesini ve takip faaliyetlerinin ilgili işyeri bölümleriyle paylaşılmasını önermektedir.

Sağlık sektöründe 829 çalışma ortamını kapsayan kesitsel bir araştırmada da Leadership WalkRounds sonrasında gerçekleştirilen işlemler hakkında geri bildirim verilen çalışma ortamlarında güvenlik kültürü ve çalışan bağlılığı göstergelerinin daha olumlu olduğu görülmüştür.

Çalışmanın gözlemsel tasarımı nedenselliği kanıtlamasa da geri bildirim ile olumlu sonuçlar arasındaki ilişki dikkat çekicidir (Sexton ve diğerleri, 2018).

Saha yürüyüşünde hangi sorular sorulmalıdır?

İyi soru, çalışanın bilgisini açığa çıkarır; cevabı yöneticinin ağzına yerleştirmez.

Aşağıdaki sorular farklı sektörlere uyarlanabilir:

• Bugün bu işte sizi en fazla ne yaralayabilir veya sağlığınızı bozabilir?
• Son haftalarda iş, ekipman, malzeme, hız ya da personel bakımından ne değişti?
• Yazılı yöntem ile işi fiilen yapma biçiminiz nerede ayrışıyor?
• Güvenlik kuralına uymayı zorlaştıran üretim veya zaman baskısı var mı?
• Hangi arıza ya da ramak kala sürekli tekrarlanıyor?
• Bir kontrol tedbiri çalışmadığında bunu nasıl ve kime bildiriyorsunuz?
• Daha önce bildirdiğiniz bir risk için ne yapıldığını biliyor musunuz?
• Bu işte tek bir şeyi değiştirme yetkiniz olsaydı neyi değiştirirdiniz?
• Gece vardiyasında veya rutin olmayan işlerde risk nasıl farklılaşıyor?
• Yeni başlayan veya taşeron bir çalışan bu tehlikeyi nasıl fark eder?

“Neden kurala uymadın?” gibi suçlayıcı bir soru yerine “Bu işi bu şekilde yapmanıza hangi koşullar yöneltti?” denmesi, davranışın arkasındaki iş tasarımını incelemeyi sağlar.

Yönetici, cevabı tartışmaya açmadan önce gözlemlemeli, açıklayıcı sorular sormalı ve duyduğunu doğru anlayıp anlamadığını çalışanla teyit etmelidir.

Yalnızca görünen tehlikelere bakmak neden hatalıdır?

Dağınıklık, eksik korkuluk veya kullanılmayan baret kolay fark edilir. Buna karşılık gürültü maruziyeti, kimyasal etkilenim, yorgunluk, aşırı iş yükü, yetersiz dinlenme, bakım birikimi, rol belirsizliği ve konuşma korkusu kısa bir turda görünmeyebilir.

Bu nedenle saha yürüyüşü sadece gözle değil; kayıt, ölçüm ve diyalogla yürütülmelidir.

Yönetim yürüyüşten önce en azından şu verileri incelemelidir:

• Kaza, ramak kala ve tehlike bildirimlerindeki tekrarlar,
• Geciken bakım ve periyodik kontrol işleri,
• Fazla çalışma, vardiya ve devamsızlık eğilimleri,
• Ortam ve kişisel maruziyet ölçümleri,
• Değişiklik yönetimi kayıtları,
• Açık risk değerlendirmesi aksiyonları,
• Çalışan ve taşeron bildirimleri,
• Acil durum tatbikatlarında ortaya çıkan eksikler.

Tespitler nasıl önleme dönüştürülmelidir?

Yürüyüş sırasında bulunan bir risk için ilk refleks eğitim vermek veya kişisel koruyucu donanımı hatırlatmak olmamalıdır.

Önlemler kontrol hiyerarşisine göre değerlendirilmelidir:

1. Ortadan kaldırma
2. İkame
3. Mühendislik kontrolleri
4. İdari kontroller
5. Kişisel koruyucu donanım

NIOSH; ortadan kaldırma, ikame ve mühendislik kontrollerinin önemli ölçüde insan davranışına bağlı olmadan maruziyeti kontrol ettikleri için genel olarak daha etkili olduğunu belirtmektedir.

Forklift ve yaya trafiği örneği

Forklift ile yayaların kesiştiği bir alanda yalnızca “yayalar dikkat etsin” levhası asmak zayıf bir çözümdür.

Anlamlı bir saha yürüyüşü şu sırayı tartışır:

• Yaya ve araç akışı tamamen ayrılabilir mi?
• Yükleme veya yürüme güzergâhı değiştirilebilir mi?
• Fiziksel bariyer, kontrollü geçiş, kapı kilidi veya algılama sistemi kurulabilir mi?
• Kör nokta ortadan kaldırılabilir mi?
• Trafik yoğunluğu zaman planlamasıyla azaltılabilir mi?
• Kalıcı çözüm sağlanana kadar hangi geçici kontrol uygulanmalıdır?

Böylece görüşme, “dikkatsiz çalışan” etiketinden çıkar; tasarım, organizasyon ve yönetim kararlarına yönelir.

Saha yürüyüşü için uygulanabilir yöntem

Yürüyüşten önce

• Tek bir tema veya risk sorusu belirleyin.
• Kaza, ramak kala, bakım, değişiklik ve çalışan bildirimlerini inceleyin.
• Güzergâhı vardiya, bölüm ve taşeronları kapsayacak biçimde dönüşümlü planlayın.
• Ekibi küçük tutun; ilgili yönetici, saha çalışanı veya çalışan temsilcisi ile teknik ihtiyaca göre iş güvenliği uzmanını dâhil edin.
• Önceki yürüyüşten açık kalan yüksek riskli işleri kontrol edin.

Yürüyüş sırasında

• Amacı ve suçlayıcı olmayan yaklaşımı açıklayın.
• İş akışını kesmeden önce işi gözlemleyin; ciddi ve yakın tehlike varsa güvenli müdahaleyi geciktirmeyin.
• Standart ile fiilî uygulama arasındaki farkı çalışanla birlikte inceleyin.
• İyi uygulamaları da kaydedin; yalnızca hata aramayın.
• Fotoğraf gerekiyorsa kişisel mahremiyet, kurum kuralları ve çalışanın bilgisi gözetilmelidir.
• Sahada çözülebilen basit tehlikeyi bekletmeden giderin; daha karmaşık konular için geçici kontrol belirleyin.

Yürüyüşten sonra

• Bulguları risk düzeyine göre önceliklendirin.
• Her aksiyona yetkili bir sorumlu, kaynak, termin ve doğrulama yöntemi atayın.
• Bulguları risk değerlendirmesi, değişiklik yönetimi, bakım planı ve eğitim sistemiyle ilişkilendirin.
• Çalışanlara kısa sürede “ne duyduk, ne yapacağız, ne zaman tamamlayacağız?” geri bildirimi verin.
• Tamamlanan önlemi sahada yeniden kontrol edin ve aynı riskin başka bölümlerde bulunup bulunmadığını araştırın.

Gemba yürüyüşünde hangi göstergeler izlenmelidir?

Saha yürüyüşünün başarısı bulunan uygunsuzluk sayısıyla ölçülmemelidir. Çok sayıda bulgu, iyi gözlem kadar kötü bir çalışma ortamını da gösterebilir; az sayıda bulgu ise güvenli saha kadar çalışanların konuşmadığı bir kültüre de işaret edebilir.

Daha anlamlı öncü göstergeler şunlardır:

Kaza olmaması tek başına yürüyüşün etkili olduğunu göstermez. Kaza ve yaralanma verileri gecikmeli göstergelerdir; güvenilir değerlendirme için risk azaltma, katılım, geri bildirim ve kontrol etkinliği birlikte izlenmelidir.

Yönetimin saha yürüyüşünde en sık yapılan hatalar

• Yürüyüşü fotoğraf ve kurumsal iletişim etkinliğine dönüştürmek,
• Çalışanı herkesin önünde sorgulamak veya küçük düşürmek,
• Sadece kişisel koruyucu donanım ve düzen eksikliklerine odaklanmak,
• Üretim baskısı, bakım, tasarım ve kaynak sorunlarını görmezden gelmek,
• Her problemi “eğitim verildi” şeklinde kapatmak,
• Çalışanın bildirdiği soruna geri dönmemek,
• Yalnızca gündüz vardiyasını ve önceden hazırlanmış güzergâhı gezmek,
• Çok kalabalık bir yönetici grubuyla sahada baskı oluşturmak,
• Tespitleri yetkisi olmayan kişilere atamak,
• Önlemin tamamlandığını belge üzerinden kabul edip sahada doğrulamamak.

Anlamlı Gemba yürüyüşünün kısa formülü

Yönetim sahaya yalnızca eksik aramak için giderse çalışanlar sorunları saklamayı öğrenir. Yönetim sahaya anlamak, engelleri kaldırmak ve verdiği sözü takip etmek için giderse çalışanlar tehlikeleri daha erken paylaşır.

Safety walk’ın gerçek değeri, yöneticinin kaç risk gördüğünde değil; kurumun gördüğü riski ne kadar güvenilir biçimde ortadan kaldırabildiğinde ortaya çıkar.

Dr. Umut ELBİR
Güvenlik Kültürü Uzmanı

Kaynakça

1. International Organization for Standardization. ISO 45001:2018 – Occupational health and safety management systems.
2. Türkiye Cumhuriyeti. 6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu. Resmî Gazete, 30 Haziran 2012, Sayı 28339.
3. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı. İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği. Resmî Gazete, 29 Aralık 2012, Sayı 28512.
4. Occupational Safety and Health Administration. Recommended Practices for Safety and Health Programs.
5. Occupational Safety and Health Administration. Worker Participation.
6. Occupational Safety and Health Administration. Hazard Identification and Assessment.
7. National Institute for Occupational Safety and Health. Hierarchy of Controls, 2024.
8. Health and Safety Executive. Consulting with representatives: workplace inspections and follow-up.
9. Tucker, A. L. & Singer, S. J. (2015). The Effectiveness of Management-By-Walking-Around: A Randomized Field Study. Production and Operations Management, 24(2), 253–271. DOI: 10.1111/poms.12226.
10. Sexton, J. B., Adair, K. C., Leonard, M. W., et al. (2018). Providing feedback following Leadership WalkRounds is associated with better patient safety culture, higher employee engagement and lower burnout. BMJ Quality & Safety, 27(4), 261–270. DOI: 10.1136/bmjqs-2016-006399.
11. Lean Enterprise Institute. Gemba.
12. Lean Enterprise Institute. How to Go to the Gemba: Go See, Ask Why, Show Respect.